口腔医学院义诊活动备案表

安全提示：

1、志愿者必须服从志愿服务队的安排及监督管理，在志愿服务期间要注意人身、财物、交通、饮食等安全，不得单独行动，如有任何情况应及时与活动组织者和活动所属学校部门（学院）负责老师联系。

2、志愿者必须确认自身身体、心理健康，无任何不适于参加本次志愿服务活动的疾病等。若志愿者对此有所隐瞒或不报而在活动中发生意外事故，后果由志愿者本人承担。

3、志愿者在志愿服务期间要加强自我管理，强化安全观念，遵守法律法规和学校各项规定，不得有违纪违法行为，不得有损害学校、志愿服务队、服务对象合法权益和名誉的行为。

志愿者签字：

义诊活动组织者签字：

承办义诊活动单位/个人负责人签字（盖章）：

年 月 日