赤峰学院学生及家庭经济情况调查表
发布日期：2019-07-05
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附件1: 赤峰学院学生及家庭经济情况调查表
请先仔细阅读反面的相关介绍说明，然后再填写本表。 填表日期： 年 月 日
个 人 基 本 情 况 | ||||||||||||||||||||||||||||
学号 | 姓名 | 籍贯 | 一寸照片 | |||||||||||||||||||||||||
身份证号 | 所在院系 | 性别 | ||||||||||||||||||||||||||
专业性质 | 师范（ ）非师范（ ） | 专业班级 | 民族 | |||||||||||||||||||||||||
学历 | 本科（ ）、专科（ ） | 出生日期 | 生源地 | 年级 | 200 级 | |||||||||||||||||||||||
婚姻状况 | 已婚（ ）、未婚（ ） | 户口性质 | 农业户口（ ）、非农业户口（ ） | 学制 | 年 | |||||||||||||||||||||||
家 庭 基 本 情 况 | ||||||||||||||||||||||||||||
家庭地址 | 家庭地址邮编 | 家庭电话 | ||||||||||||||||||||||||||
联系地址 | 联系地址邮编 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||||||
称谓 | 姓名 | 年龄 | 工作单位 | 月总收入 | 职务 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||
父亲 | ||||||||||||||||||||||||||||
母亲 | ||||||||||||||||||||||||||||
家庭总人数 | 人 | 人均月收入 | 元 | 每学年学费（不包括书本费、住宿费） | 元 | |||||||||||||||||||||||
家 庭 类 型 | 健全（ ）、父母一方亡故（ ）、父母双亡（ ）、父母离异（ ）、重病（ ）、残疾（ ） | |||||||||||||||||||||||||||
学生本人现在是否享受社会最低生活保障：是（ ）、否（ ） | 在哪个街道（或乡镇）享受 | |||||||||||||||||||||||||||
家庭经济情况简述 | 家庭人均年收入 （元），家庭遭受自然灾害情况： ， 家庭遭受突发意外事件： ，家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： ，家庭成员事业情况： ，家庭欠债情况： ，其他情况： 。 此栏必须填写，不能为空白 | |||||||||||||||||||||||||||
请如实填写在经济上受到的各项社会资助 | ||||||||||||||||||||||||||||
序号 | 资助项目名称 | 资助金额 | 资助开始时间 | 资助截至时间 | 资助周期 | 备注 | ||||||||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||||||||||||||
街道乡镇的民政部门意见（单有村委会、居委会证明无效）：（此表专门用于学校帮困助学工作的开展，不涉及其他事宜，请予以核实，并请留下经办人姓名及联系电话，便于我们联系工作。谢谢合作！） （请注明学生本人是否在本地区享受社会最低生活保障） 盖 章： 经办人签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
民政部门信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||||||||||||||||
邮政编码 | 联系电话 | （区号）-- | ||||||||||||||||||||||||||
赤峰学院学生处